update 4: 医疗帐单问题 （As of Aug 2023)，继续求祝福！

今年（2023年）3月底，我从加州跑到德州，在 MD Anderson Cancer Center 做了脑转放疗，当天自然要做MRI。 之后，放疗医生给order了 6-week followup. 我当时感觉怎么这么快复查，问了医生，医生说说是标准做法。MD Anderson Cancer Center 对于贵的procedure, 有专门的Billing Department 去做prior authorization，这个是惯例。如果prior-authrization被拒绝，那么procedure就应该被cancel. (我电话中问过多次）。6周后，MRI brain with and without contract没有被cancel, 我就做了这个，账单分两部分：本身+读片子，7000多美刀。

然后Anderson mychart 来了通知，要我付账单。我就和MD Anderson Billing Department 说了这个医生说是covered。Billing Department就在网上 mychart cancel了付账通知，然后找 UHC去 Appeal了。最近Appeal下来了，又是一个 “Lack of Medical Necessity”, 说6周follow up 太快了，没有必须要。

我都不知道说啥好了？难道，每次做procedure的前一天，我必须打电话给保险公司确认一下prior-authorized之后，还要bring up concern，这个是不是 medical necessalty? 大约接近20年，我非常小心谨慎，真的这么干了一次，第二天早上Dr peer-to-peer review 解决了，下午继续下午。后俩医疗帐单医院Bill了 39.5K， in network discounted price 2200 (5%付的，医院是胡乱bill）。当时要是没打那个电话，我就是legally liable for 几乎四万美元的帐单（因为not covered之后，就和保险公司没有任何关系）。我工资除掉必须的税，吃饭，租个 room，和车子油钱，那就为医院打工了一年了。这么年后，我忘了这茬，又掉坑里了。

同时，求建议，通过什么样的方式，找德州的监管，还是加州的监管部门，甚至医院账单 advocator/律师打掉这个账单？

另外，加州是Community Property 州，我拒付这个账单挂了以后，医院是不是有权利让我老婆接着付这个不合理的账单？我们老了，不担心信用分数的影响。我只是担心对方用律师这些来追7000多刀的帐单。我这么多年来和医疗保险打交道的经历，使我明白医疗系统（不是医护人员，医护人员只是负责运转的）就是流氓。

总结了一下医疗保险，各种信息，自己和他人经历，可能的各种套路：

• Out of network, 这个自己一定要问清楚： 医生是个人 NPI bill, 还是Medical Group Tax ID bill, 还是其他。。。 这个太复杂了，但是必须要医生的NPI，bill in时候的Tax ID， 甚至在哪个Building看病。有的buiding的看病算是 In Network, 有的则不是。Billing Department里面的人，其实很多（甚至大多数）也不懂细节，只有找了非常experienced或者 supervisor才能有精确答案。
• Lack of medical necessity 否决，in network 医院胡乱N倍账单，然后病人快要崩溃。
• 医生给开了order, 保险公司上来就否决，逼着医生为了 Prior Authorization， 就要打电话给保险公司。医生也要等30分钟，白天看病的时候。这个当中据说 Cigna是最烂的保险，其次是BCBS和另外一个，UHC相对来说算是好点的。 （一个亲戚医生说的这个经历。个人感觉雇主自己掏钱，挂名某个保险公司做Administration 收个5%管理费的这种 会好很多，因为保险公司为了多赚点，根本不会为难雇主的员工。雇主如果买的是商业保险，那就自乞多福了）。
• Coordination of benefits, 要打很多次电话，才能把一个Denied （due to COB)的claims处理掉
• 医生开的CPT code，一定不能有任何 research性质的解释。否则，保险公司一定长篇大论，一年两年也要给搞掉。
• 医生提供的诊断记录，要极其详细，否则保险公司就给锯掉。找医生要补充材料时，上面列了长长的单子，实际上仅仅只需要1/100的材料。保险公司拖几个月半年，省下来的钱产生的利息都是利润啊。
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update 3: 一些可能有用的信息

• 如何防止 LTD 保险公司 从你的SSA benefits 种 扣除你娃的SSA benefits？
• 找雇主公司HR要 certificate，仔细研读，找漏洞： 参考 Cigna输了这个案子 https://casetext.com/case/brutvan-v-cigna-life-ins-co-of-ny
• 让保险公司的免费律师帮申请 病人自己的 SSA benefits。成功了之后去 local SSA office 把律师代理关系撤除就行了。
• 千万不要让保险公司免费律师 插手你娃的SSA benefits申请，应该病人的配偶申请，电话就能搞定，病人配偶作为payee, 这样安全的多。
• 打官司的话，就是装模作样，用email方式让保险公司拒绝你的request，作为证据，到州政府 保险公司监管部门 file claim
• 注：这个 minor dependent SSA Benefits 只能拿到18岁。不管几个孩子，所有的娃加起来的总数额，都是paraent SSA disability benefit的一半。parent disability SSA benefit 是parent活着的时候才有，但是去世之后，小孩子的18岁之前还继续有。也就是饭钱。小孩子minor dependent SSA disability benefits +小孩子打工收入 加起来不超过5万，SSA 这一部分不用教联邦税。有的州minor dependent SSA disability benefit需要交州税 （CA的minor dependent SSA disability benefit 不交州税）。
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• SSA benefit
• 一般来说，LTD insurance company 希望你申请成功，然后从你的LTD payment 1:1 扣除掉你的SSA payment。所以LTD insurance company的律师会帮你免费申请（申请成功了扣除律师费，然后LTD insurance company退还你律师费）。
• SSA的申请，一般stage 4 cancer 很容易批准，之前的不一定批准。
• 尽量早申请，这样尽早算SSA disability time 0， 然后等待 2年7个月可以拿到Medicare。活得够长，至少有个SSA Medicare保险。
• 仅仅一个SSA Medicare保险，且无其他保险，看癌症的 deductible和 之后的20% copay也是巨大的账单。有点equity的人， 必须要有第二个保险，否则积攒的钱等很快塞晚期癌症治疗延缓的牙缝用光了，除非放弃治疗。真的成了穷人没有equity，反而有各种政府的program，慈善基金的program, 比如Medicad，来付账单。

• Fringe Benefits
• For permanent disabled person only, Lung cancer stage 4 cancer patient default to qualify.
• Disabled parking placard (残趴）: 医生写一封信，去DMV（CA state的名字）去申请。
• National Park Annual Pass （国家公园免费门票）: 医生写一封信，去就近的 local office 申请： https://www.nps.gov/planyourvisit/pickup-pass-locations.htm

• Medicare
• Medicare Original 好，但是自己要付deductible之后的 20%，没有annual out of pocket maximum 说法。老了身体不好，医疗体系回收你的equity很快的。
• Medicare Advantage 本质上是个 HMO，各种批准拖死你，美国老夫妇从自己sister-in-law的经历告诉我，除非你broke，千万不要买这种 Advantage，除非你broke，真的付不起20% copay.
• Medicare Original 包括 Part A (住院）， part B (医生）。其他的Part D （药品）好像不是强制性的。 雇主商业保险付的 大多数 RX 价格比 goodrx.com要贵一倍以上，不知道Medicare Part D的 RX价格是否类似高价？。
• 回国经过大城市，自费做个几千人民币的年检，值得。我就是犯了这个致命错误
• 现在45岁保险就可以做胃镜，肠镜（可以合在一起做），算preventative

• 退休后 Medicare 养老医疗
• 政府提供的 Original Medicare: Part A（Hospital） -- 福利性质， 不兜底，生了大病自付挺贵
• 政府提供的 Original Medicare: Part B (Medical) -- 福利性质，20% copay, 不兜底，生了大病自付挺贵
• 商业保险公司提供的药品保险： Part D（RX） -- 盈利为目的
• 商业保险公司提供的Gap保险： Medigap -- 盈利为目的
• 商业保险公司提供的一揽子打包计划：Part C： 相当于 HMO，美国人老夫妇建议千万别买。 --- 盈利为目的
• https://www.medicare.gov/basics/costs/medicare-costs --- 官网信息
• 隔壁帖子 “关于回国养老现实不？”有Medicare讨论 楼主： jogging66

• 退休后 Medi gap 的价格，也医疗支付大概参考
• Medigap 私人保险是是cover Medicare 20% copay的私人商业保险，盈利性质的
• 各种说法很混乱，从一个月1000多美元，到一个月20刀的都有
• 问了一个年长的病人，说是取决于zip code, 并给出了一个参考价（2023 年 8月份）
• 某个消费水平比较低的，无sales tax的州，比较了各个保险公司，最终买了的价格为169刀一个月。 这个价格每年要涨一点，可能是基于通货膨胀，不算太多。这个是必须65周岁满足条件时立马买，就不用做体检查身体状况。如果延迟买，据说要检查身体状况，然后决定价格。
• 身体状况可能以后经去看医生，最好65周岁立马就要买。
• 这么看来，算200多一个月，上Medical Original Part B 的价格，一年大约5000刀。
• 另外加上药品保险费费用（不知道多贵）。据说是7700刀一年自负额之后，自己付5%。
• 大约估计了一下，一年估计1万刀能够搞定养老医疗（2023年价格）。
• 大家把房子扔给孩子，想靠政府养老，估计行不通。有了SSA 收入，还有401K， 那就自己付账单。
• 如果是彻底无产者，加州这种地方，全包，Medicare的保险费都给你付了。
• 65岁退休，最后十几年二十几年，在医疗保险制度面前，攒了半个米粒的，身体健康的，也估计多付给医疗制度了，和彻底无产区别没有那么大。

• ER 看癌症？
• ER 不看癌症，不要指望没有保险，往ER跑来逃避癌症治疗费用。必须有医疗保险（除非家庭资产超过一个小目标的那种）

• 如何买药省钱？
• 对于癌症病人，如果medical +RX 和在一起算deductible， 一般都会meet annual maximum out of pocket, 就bill insurance，高价格买药。不要通过下面的。
• 对于偶尔看病的人，如果一年的medical +RX和在一起，annual deductible都达不到，直接goodrx.com coupon网站去找最便宜的价格。这个药价逼保险公司价格一般要便宜一半。（当然最好让先给出保险价格比较一下，然后决定从 goodrx.com 买划算）
• 如果药品RX 单独算annual deductible， 类似上述原理处理。

• HMO vs PPO
• 如果身体非常健康，基本上不看病，可以选自HMO，但是限制，referral和批准太麻烦
• PPO 方便很多，稍微贵点。

• CPT code 和 ICD-10
• ICD-10 是诊断之后的代码
• CPT code 是治疗方案的代码
• CPT code是问保险公司，找不同的facility比较cash price的必备信息。

• Preventive annual physical exam
• 美国体检是国内大约50人民币的标准，基本上啥也查不出来。
• 回国经过大城市，自费做个几千人民币的年检，值得。我就是犯了这个致命错误
• 现在45岁保险就可以做胃镜，肠镜（可以合在一起做），算preventative

Update 2:

• 谢谢大家的祝福！BLESS真灵！ 刚刚收到消息，Dr peer to peer review解决了问题
• 问题的原因是竟然是：BCBS 人不仔细读, 认为保险公司要付clinical trial drug的钱 --- 这种drama 以后继续发生毫不奇怪。
• 自己还在问和理解：prior authorization到底是在clinical trial financial clearance center 和 general financial clearance 怎么分工的？ 打电话至少有8遍了，还是没搞清，医院内部的coordinator都被内部踢皮球提了好几天，谁该重新申请这个 clinical trial participation? 我和她说了我和保险公司打交道多少年的经验后，她才找到人kick off 申请过程。
• 感概：医疗保险系统太复杂了。

Update 1:

• 我的是 BCBS PPO，我从来不敢用 HMO
• PPO除了 看医生，血液检查，X-Ray这些极其便宜的，都要prior-authorizaiton，即使是便宜到300多刀的MRI
• clinical trial要求更频繁的见医生，和昂贵的PET，Brain MRI，大约4X 的频度，这些钱由保险公司出。不是sponsor，但是sponsor也要出很多钱，由中国的正式药，效果不错，中国药厂想在美国做临床，才第一期发现太贵了就被迫听了，彻底放弃美国市场梦。
• clinical trial都有timing 限制，break时间长，就给踢出去。等不起。
• 安德森看病是，如果没有保险 prior-authorization，就不给你做。除非你自己掏钱。安德森看病特别贵，抽一次血大约1300刀，PET + MRI加一起估计1万5刀。三个星期一次，真的掏不起。

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老爷们一个，晚期癌症病人，经历了各种drama，分级误诊，治疗无效后，最后只能死马当活马医，跑到外州，一个人参加了癌症中心的 第一期 clinical trial。

经历知晓了太多的黑暗面，尤其是医疗系统及其保险行业，公司政治，和顶层润物细无声洗脑，但是还想多活几天的原因是： 希望能够帮助小时候被带过ASD帽子的，上小学后没啥问题，但是容易发脾气的娃，多讲讲道理，多辅助一下数学。妈妈也是急性子，这么多年来自己时刻反省和自我改善，但是handle他不容易，我脾气没那么急躁，相对容易不少。他慢慢长大，一直梦想再能坚持一年半载，看到他变成一个高中生，也算是一个小小milestone.

Long Term Disability 一年后，癌症治疗一年被公司要求必须回去全时上班（without any restriction)，显然不可能的事，公司于是 terminate了我。然后赶快转到老婆雇主保险UHC，然后老婆公司来了一个新老板Director, 半年一次的review立马 从4 变成2（整个小组都变成2），于是被迫换工作，医疗保险变成了 BCBS。

然后Drama就来了。 UHC 5月份毫无异议，三五天快速批准了clinical trial,我就开始当小白鼠，刚做了第一次复查，变成了稳定（肿瘤总体行缩小了点）。然后新保险要重新申请clinical trial 批准，然后搞了一周多，主治医生都把联邦法律要求商业医疗保险必须 cover clinical trial的链接都送过去了（ https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/clinical-trials/paying/insurance ） 。 然后今天结果是 denial，原因是 Lack of medical necessity.

真的是服了。

后来和周围的老年病人夫妇聊天，更加确认了就是 保险公司的套路，拖，然后你自己忍不住就自掏腰包看 in network 医生医院，然后规章制度是 in network不可以 reimbursement （业界标准就是这样）。我最近买药，自付 $x, 通过保险公司都是 （2-5）倍的价格，但是必须用保险，否则不算 deductible. 之前 Metlife insurance 连蒙带骗试图扣掉娃的每个月$1500的保险赔偿，通过州departement of insurance才强制保险公司不能明目张胆的欺骗。（软性欺骗就是，disabled person是 娃benefit的payee, 就等额扣disabled person的benefit， 律师免费帮你申请娃 disability benefit 自动把 disabled person报成 payee). 在之前这种保险公司的烂坑20多年来了小心翼翼避免了无数就不用说了。

老人夫妇从sister-in-law的经历告诉我们，Medicare Advantage plan，因为各种批准等待耗死你。要选就选Medicare basic，自己掏钱买药便宜太多了。